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問診票ダウンロード

この問診票は、初診の患者さんがご来院下さった際にご記入をお願いしているものです。
下記の問診票を印刷し、ご記入後、当院にご持参いただきますとスムーズに受付できます。

長引く咳専用の問診票

問診票（PDFファイル）
問診票（WORDファイル）

※どちらをダウンロードしてもらっても結構です。お使いの環境に合わせて選択してください。
※ご記入後、当院にご持参いただきますとスムーズに受付できます。

※PDFファイルをご覧になるにはADOBE READERが必要です。ADOBE READERのダウンロード

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